Krankenhäuser – wie krank ist das denn? – oder: Wem gehören die Krankenhäuser?

16. März 2017 Gesundheit, Gesundheitspolitik, Gesundheitswesen

Aus: „FREIDENKER“ Nr. 1-17, März 2017, S. 3-14, 76. Jahrgang

von Michael Quetting

Einordnung

Kann man einem Wolf vorwerfen, dass er ein Lamm frisst? Wohl kaum. Das liegt wohl in der Natur der Sache.

Wenn ich bei Rot über die Ampel fahre und dafür Strafe zahlen muss, werdet ihr sagen. Bist ja selbst schuld, hättest Dich ja nur ans Gesetz halten müssen.

Während das eine mit Naturgesetzen zu tun hat, ist das andere ein von Menschen selbst festgelegtes Gesetz. Eine Nichtbeachtung führt wohl dazu, dass man gefressen oder bestraft wird.

Diese Einleitung ist mir wichtig um zweierlei gleich zu Beginn deutlich zu machen:

Erstens: Die Situation in den Krankenhäusern ist kein Naturgesetz. Wie es dort abläuft, das haben Menschen bestimmt. Folglich können auch Menschen das wieder ändern.

Zweitens: Wer ein Krankenhaus betreiben will, lebt nicht in einem luftleeren Raum und hat sich an Gesetze zu halten. Wenn nun gesagt wird, man müsse im Krankenhaus schwarze Zahlen schreiben, dann sind rote Zahlen ein No Go, dann müssen die handelnden Personen bei der Gefahr des eigenen Untergangs sich an diese Regel halten.

Immer mehr Krankenhäuser geraten in eine finanzielle Notlage. Die Konkurrenz zwischen Krankenhäusern führt zu Personalabbau, unerträglichen Arbeitsbedingungen und bei der pflegerischen und medizinischen Versorgung sowohl zu Unter- als auch zur Überversorgung. Nicht der Patient steht im Mittelpunkt, sondern das wirtschaftliche Überleben.

Ich versuche in diesem Artikel einige der Ursachen zu beschreiben, manches kann ich nur andeuten. Wir sollten uns aber bewusst sein, dass die Misere in den Krankenhäusern und der Pflege im Zusammenhang mit so genannter Schuldenbremse, mit Weltmarktorientierung, mit Austeritätspolitik, mit dem Sozialabbau und einer Steuerpolitik, welche die Reichen reicher und die Armen ärmer macht, steht. Gerade weil das so ist, betrachten wir die Gesundheitspolitik und die Situation in den Krankenhäusern im Besonderen, so meine These, da auf diesem Gebiet besondere Chancen liegen, eine Wende zu einer anderen Politik einleiten zu können.

Die Widersprüche haben hier eine besondere Form, die Chancen für Bündnisse sind vorhanden, die Wut der Beschäftigten ist groß genug, die gesellschaftliche Breite ist gegeben, die Akteure vorhanden. Wir sind viele, die nicht mehr bereit sind, sich der Logik der Krankenhausfinanzierung unterzuordnen. Wir wollen nicht dafür bluten, dass die schwarze Null oder gar Gewinne auf unsere Kosten betrieben werden. Das ist der Hintergrund der ver.di-Forderung nach einem Verbundklinikum Saar. Und wir sind der festen Überzeugung, dass wenn es uns gelingt, dass diese Idee die Menschen ergreift, dies dann auch zur materiellen Gewalt werden wird, im Sinne wie es Karl Marx in seiner Kritik der Hegelschen Rechtsphilosophie es formulierte. (MEW 1, S. 385, 1844)

Ich werde im Folgenden mich mit der Aufgabe der Krankenhäuser im Rahmen der Daseinsvorsorge befassen und dabei versuchen die Bedeutung der öffentlichen Krankenhäuser zu benennen. Es folgt ein Blick zurück in die Geschichte unserer Sozialsysteme. Schließlich werde ich das Konzept für ein Verbundklinikum an der Saar ausführlich vorstellen. Dieses Konzept ist deshalb so bemerkenswert, da hier für eine Region im Bereich der Daseinsvorsorge nicht nur eine Abwehrforderung gestellt wurde, sondern seit langen auch mal wieder an der Eigentumsfrage gekratzt wird.

Was ist ein Krankenhaus?

Ein Krankenhaus ist eine Einrichtung, in der im Wesentlichen Krankheiten diagnostiziert und therapiert werden. Auch die Geburtshilfe und die Sterbebegleitung gehören zu den Aufgaben eines Krankenhauses.

Rechtlich wird in Deutschland unter einem Krankenhaus ein Betrieb im Sinne des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) verstanden, in dem die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können.

Die Versorgung von Kranken ist elementar für die Gesundheit und das Wohlergehen der Bevölkerung. Krankenhäuser zählen damit zu den Einrichtungen, die in den Bereich der Daseinsvorsorge des Staates fallen.

Nach Artikel 20 Absatz 1 des Grundgesetzes (GG) ist die Bundesrepublik Deutschland ein demokratischer und sozialer Bundesstaat. Das Sozialstaatsprinzip steht gleichberechtigt in der Reihe der fünf Staatsstrukturprinzipien (Republik, Demokratie, Bundesstaat, Sozialstaat, Rechtsstaat), ist unabänderlich und somit als verfassungsrechtliche Fundamentalnorm der Disposition des Gesetzgebers entzogen (Artikel 79 Absatz 3 GG).

Sozialstaat und Daseinsvorsorge

Seinen Ausfluss in der gesellschaftlichen Realität findet das Sozialstaatsprinzip im weiten Bereich der „Daseinsvorsorge“, zu der eben auch die Gesundheitsvorsorge und damit das Krankenhauswesen gehören. Kernaussage der Daseinsvorsorge ist die Verpflichtung des Staates, Leistungen zugunsten des Einzelnen zu erbringen.

In der Auseinandersetzung um die Daseinsvorsorge geht es im Kern um die Rolle, die dem Staat zugemessen wird. Umfang und Qualität der Leistungserbringungen als auch die Arbeitsbedingungen der Beschäftigten hängen von der staatlichen Bereitschaft ab, diese notwendigen Leistungen auch zu erbringen. Wer den Dienstleistungssektor im Allgemeinen und die Daseinsvorsorge im Besondern lediglich als Appendix des exportorientierten Produktionssektors begreift, wird nicht zu den von uns gewünschten Ergebnissen kommen. Dies scheint in Deutschland der Fall zu sein. Statt öffentliche Daseinsvorsorge bedarfsgerecht weiter zu entwickeln, wurden im Rahmen massiver Privatisierungsprozesse seit Anfang der 1990er Jahre mehr als zwei Millionen Arbeitsplätze im öffentlichen Dienst abgebaut, ohne das eine Kehrtwende in Sicht wäre. Bei sozialen Dienstleistungen vereint sich neoliberaler Privatisierungseifer mit subsidiärer konservativer Sozialstaatlichkeit und macht damit allerdings grundsätzliche Widersprüche deutlich. Notwendig ist die Anerkennung der Verantwortung des Staates als Dienstleiter im gesellschaftlichen Interesse.

Die Vorhaltung von Krankenhäusern als ein wesentliches Element der Daseinsvorsorge ist keineswegs ein „Gnadenakt“ des Staates, der zur politischen Disposition steht oder etwa wirtschaftlichen Nützlichkeitserwägungen unterliegen könnte. Die Verpflichtungen sind klar definiert: Der Sicherstellungsauftrag für die stationäre Krankenhausversorgung liegt bei den Landkreisen und kreisfreien Städten, und zwar zeitlich stets und inhaltlich unabhängig von der Trägerschaft der Einrichtungen. Geben anderweitige Rechtsträger stationäre Versorgungsaufträge ganz oder teilweise an den Staat zurück, so fällt die Verpflichtung zur Trägerschaft diesen zuständigen Gebietskörperschaften anheim.

Die öffentliche Hand kann sich nicht aus dieser Verantwortung herausmogeln. Es geht nicht um die schwarze Null, denn nirgendwo steht geschrieben, dass man Gesundheit nur dann betreiben kann, wenn sie nichts kostet. Wir bezahlen die Feuerwehr ja auch nicht danach, ob es brennt. So meint man aber, dies im Krankenhaus machen zu können. Bezahlt wird die Krankheit, im besten Fall ihre Gesundung. Die aufgestellten ökonomischen Regeln verstoßen gegen die Menschenwürde und auch gegen den menschlichen Verstand.

Und auch der Interessenverband kommunaler Krankenhäuser (IVKK) forderte in einer Stellungnahme zum KHSG vom September 2015 den Krankenhausbegriff zu präzisieren und den auf Kapitalrendite und Gewinnmaximierung ausgerichteten Betrieb eines Krankenhauses gesetzlich auszuschließen. In der Begründung für die Anhörung im Deutschen Bundestag wurde die bedenkenswerte These formuliert, „dass der auf Rendite auf eingesetztes Kapital orientierte Betrieb eines Krankenhauses grundgesetzwidrig sein könnte.“

Der IVKK beruft sich auf Artikel 1 des Grundgesetzes, wo es heißt „Die Würde des Menschen ist unantastbar.“ Daraus folge, „dass Krankenhäuser, die dem staatlichen Sicherstellungsauftrag entsprechen, nicht primär zum Zweck der Gewinn-Maximierung betrieben werden dürfen, weil das der Herabstufung der menschlichen Gesundheit (und damit der Menschenwürde an sich) zum Produktionsfaktor gleichkommen würde.“ Der IVKK zieht den Schluss, dass ein Krankenhaus, das die Gewinnmaximierung zum Ziel hat, nicht ein Krankenhaus im Sinne des KHG sein könne.

Auch zur Trägervielfalt gibt es Ausführungen. Dies wurde ver.di ja unserem Vorschlag für ein Verbundklinikum von dem ehemaligen Gesundheitsminister Storm und auch von Seiten der SHG vorgeworfen, wir würden das nicht ausreichend bedenken. Der IVKK macht deutlich, dass der Begriff der Trägerpluralität eine Umdeutung erfahren habe. „Ursprünglich waren es vor allem kirchliche Träger, die mildtätig gewesen sind. Im Zeitalter der Aufklärung kamen staatliche Institutionen hinzu. Mit Beginn der Industrialisierung wurden dann auch private Träger aktiv. Diese waren jedoch nicht jene privat-eigenwirtschaftlichen Träger, mit denen wir es heute zu tun haben. Es waren Stiftungen und privatrechtliche Vereine, Sozialorganisationen und andere, die sich weder kirchlich noch staatlich steuern lassen wollten.

Heute gilt der Grundsatz der weltanschaulich-neutralen Daseinsfürsorge des Staates für seine Bürger. Insoweit obliegt der Sicherstellungsauftrag als Pflicht (Bringschuld) zu Vorhaltung von Krankenhäusern dem demokratisch kontrollierten und legitimierten Staatswesen. Frei-gemeinnützige Träger (u.a. Kirchen, soziale Institutionen etc.) und private Träger sollen jedoch im Sinne einer Wahlfreiheit der Bürger berechtigt sein, Krankenhäuser zu errichten und zu betrieben.“ Allerdings müsse dies unter dem Gebot erfolgen, demzufolge die Unantastbarkeit der Menschenwürde eine Ökonomisierbarkeit/ Herabstufung der menschlichen Gesundheit zum Produktionsfaktor verbiete.

Gesundheit passt nicht zu Markt

Der Staat darf sich nicht mit dem vordergründigen Argument, er überlasse das Gesundheitswesen zunehmend dem Wettbewerb, aus seiner grundgesetzlichen Verantwortung für die öffentliche Daseinsvorsorge zurückziehen.

Das Gesundheitswesen ist kein Markt im klassischen Sinn. Im Gesundheitswesen gibt es keine selbst regulierende Preisbildung von Angebot und Nachfrage. Das System kennt keine Investitionsautonomie der Anbieter. Im Krankenhausbereich wird diese ersetzt durch öffentliche Planungs- und Bedarfsdeckungsverfahren mit rechtsmittelfähigen Entscheidungen. Zur Kennzeichnung des klassischen Markts gehören Konsumfreiheit, Vertragsfreiheit und Kundenautonomie – Elemente, die im Gesundheitswesen nicht existieren. Ob wir Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen, liegt nicht in unserer freien oder freiwilligen Entscheidung.

Indem die Häuser über Fallpauschalen finanziert werden, also, nachdem eine Leistung erbracht wurde, wird sie bezahlt, provoziert man den Betrug und massenhafte auch fragwürdige Fälle. Das ist so, als wenn wir die Feuerwehr nur dann bezahlen würden, wenn es brennt. Was würden die tun, um zu überleben. Brände legen.

Anteil der privaten Krankenhäuser steigt

Bedingt durch die finanziellen Schwierigkeiten haben viele Städte und Kreise ihre Krankenhäuser an private Träger übergeben. So ist der Anteil der privaten Krankenhäuser gestiegen und der der öffentlichen hat sich reduziert. Die Zahl der freigemeinnützigen Krankenhäuser blieb im Wesentlichen konstant.

Mit der staatlichen Verpflichtung zur Gestaltung gleicher Lebensverhältnisse ist es nicht in Einklang zu bringen, wenn sozialstaatliche Einrichtungen wie Krankenhäuser von der wirtschaftlichen Potenz abhängen. Ein privater Träger, der ein öffentliches Krankenhaus kauft, will zunächst den Kaufpreis refinanzieren und anschließend eine angemessene Eigenkapitalrendite erwirtschaften.

Frau Dr. Breßlein, die Chefin des Klinikums Saarbrücken, hat zu Recht im Nachgang zum Hauptstadtkongress in einem Kommentar in der kma schon 2015 festgehalten: „Wir brauchen auch kommunale Krankenhäuser, weil sie unserem Selbstverständnis entsprechen. Dem Selbstverständnis einer solidarischen Gesellschaft, die füreinander da ist und Risiken miteinander teilt. Dazu aber braucht es auch eine Politik, die als Gesellschafter der kommunalen Krankenhäuser ihre Verantwortung erkennt und wahrnimmt.“

Systemimmanent falsche Anreize

Das Gesundheitswesen ist kein Markt im klassischen Sinn. Keine Gesellschaft kann die Erbringung von Gesundheitsleistungen dem Markt überlassen. Das System muss vor allem die Erbringung von Gesundheitsleistungen sowie Forschung und Fortschritt fördern – selbstverständlich zu effizienten Bedingungen. Es darf aber nicht systemimmanent falsche Anreize zum Leistungsverzicht und damit zur eigentlichen Vorenthaltung bedarfsnotwendiger medizinischer Leistungen für den Patienten setzen.

Struktur, Kalkulation und Höhe der Benutzerentgelte der Krankenhäuser sehen keinen Ansatz für das eingesetzte Eigenkapital des Krankenhausträgers vor. Eigenkapitalkosten oder Abschreibungen auf eigenfinanzierte Anlagegüter sind in den Kalkulationen der Fallpauschalen nicht enthalten. Wenn nun der private Krankenhausträger die Refinanzierung des Eigenkapitals erwartet, kann er das über die Benutzerentgelte nicht erreichen. Da bekanntlich diese Entgelte nur das wirtschaftliche Äquivalent für die reine Krankenversorgung darstellen. Soll das Eigenkapital refinanziert werden, müssen zwingend die Aufwendungen für die reine Krankenversorgung reduziert werden, weil eine Alternative nicht verfügbar ist. Die Folge ist gesetzmäßig und nicht änderbar, ein Sinken des Versorgungsniveaus.

Die Methoden, mit denen die Aufwendungen für die Krankenversorgung gesenkt werden sollen, sind hinlänglich bekannt: Reduzierung der Beschäftigten, Aufgabe nicht profitabler Bereiche, Arbeitsverdichtung, Outsourcing und Tarifflucht.

Soweit die Situation heute, wenn wir klären wollen, was wir morgen brauchen, dann bedarf es auch noch eines Blicks in die Vergangenheit.

Wie sich Gesundheit zum öffentlichen Gut entwickelte

Wie entwickelte sich das Gesundheitswesen? Ob nun Schamane, Hexe, Barbier oder Arzt, da bot ein Mensch eine Dienstleistung an und lies sie sich bezahlen. Entweder konnte man bezahlen oder eben auch nicht, Gesundheit hatte viel mit Glück zu tun, hin und wieder auch mit Wohltätigkeit, aber die Zahlungsfähigkeit war bis zu Beginn des 19. Jahrhunderts eine wesentliche Bedingung, ob bei Krankheit, die Gesundheit wieder herstellen zu können. Die Erfindung der Zwei-Klassen-Medizin ist also durchaus keine Erfindung der Neuzeit.

Nun kam es mit der Industrialisierung zum engen Zusammenwohnen von vielen Menschen. Die hygienischen Bedingungen waren katastrophal, Seuchen breiteten sich aus, Gesundheit wurde zu einem Faktor, der auch für die Fabrikbesitzer von Bedeutung war, wollte man nicht immer neue Kräfte vom Land gewinnen, weil die gerade Angelernten am wegsterben waren. Ausfall durch Krankheit verursachte Kosten. Der Gedanke, dass medizinische Dienstleistungen ein sinnvolles öffentliches Gut sind, setzte sich durch und fand auch im Unternehmerlager Anhänger. Ein besonderer Befürworter für ein öffentliches Gesundheitswesen war das Militär, denn die kranken jungen Menschen waren für den Militärdienst nicht zu gebrauchen.

Die öffentliche Nachfrage nach Gesundheit wurde eine Notwendigkeit zur weiteren Produktivkraftentwicklung. Diese Nachfrage war aber auch im direkten Interesse der Lohnabhängigen und die konkrete Ausgestaltung ist und bleibt das Ergebnis von Auseinandersetzungen und Kämpfen.

Wenn wir die Geschichte des Gesundheitswesens und der Sozialversicherungen betrachten, dann erleben wir diese im Besonderen als eine Geschichte der Klassenkämpfe. Vor über 750 Jahre sammelten die Bergleute in ihren Büchsenvereinen Gelder unter ihres gleichen und schufen die Knappschaft. Oder betrachten wir dann die Sozialgesetzgebung des viel gepriesenen Bismarck und seines Kaisers. Um was ging es dabei objektiv?

Es handelte sich um selbstständige Versuche der arbeitenden Menschen, den Ausbeutungen der Produktionsmittelbesitzer Widerstand entgegen zu setzen. Dieser Widerstand stieß auf der Kapitalseite auch auf das Interesse für alle Unternehmer gleiche Konkurrenzbedingungen herstellen zu wollen. Die Aktivitäten der organisierten Arbeiterschaft fielen auf einen fruchtbaren Boden, da der Staat zur Sicherung der allgemeinen Akkumulationsbedingungen des Kapitals das Einzelkapital zur Rücksicht zwingen wollte.

Aber diese Notwendigkeiten setzten sich nur in konkreten Kämpfen durch. Diese Kämpfe waren und sind tendenziell für die herrschenden Verhältnisse gefährlich. So war die Gesetzgebung Bismarcks sehr von der vermeintlichen Prävention von zukünftigem Widerstand der Arbeiterschaft geprägt. Daraus leitet sich das Interesse des Staates ab, das Gesundheitswesen eben nicht nur aufgrund privater, sondern auch öffentlicher Nachfrage zu regeln und zwar in der Form von Pflichtkrankenkassen, in welche die abhängig Beschäftigten und die Unternehmer einzuzahlen hatten. Die Kassen wiederum fragten die Angebote von Privaten nach, wie zum Beispiel den Ärzten und Apothekern, die Krankenhäuser wurden in der Regel von der Öffentlichen Hand betrieben.

Schon August Bebel betonte, dass der Gesetzentwurf zur Schaffung der Krankenversicherung seine Existenz dem Umstand verdanke, dass man bei der Beratung des Gesetzes vom 21. Oktober 1878, betreffend die gemeingefährlichen Bestrebungen der Sozialdemokratie, das Versprechen abgegeben habe, auch für positive Maßregeln zum Wohl der Arbeiter zu sorgen und damit die Sozialdemokratie zu bekämpfen.

Unser Sozialversicherungssystem mit seiner Selbstverwaltung mit all seinen Widersprüchen ist nichts anderes als Ausdruck eines konkreten Kräfteverhältnisses zwischen Kapital und Arbeit. Und hier soll heute unser Einfluss weiter zurückgedrängt werden.

Der Verlust unseres örtlichen und kommunalen Krankenhauses ist Teil der Umverteilung, stellt eine Form der Enteignung dar, was hier geschieht bedeutet eben auch einen Verlust von demokratischer Mitwirkung.

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Michael Quetting ist Gewerkschaftssekretär für den ver.di-Fachbereich „Gesundheit, Soziale Dienste, Wohlfahrt und Kirchen“ im Saarland, Vorsitzender der Peter-Imandt-Gesellschaft für politische Bildung und Kultur (Rosa Luxemburg Stiftung im Saarland) sowie Mitglied des Freidenker-Landesverbandes Rheinland-Pfalz / Saarland

[Auszug]